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Congenital gingival hyperplasia treatment with gingivectomy using Er:YAG and Er:Cr:YSGG laser follow-up in 4 years
李居原／黃尊欽 醫師

前言
Congenital gingival hyperplasia又稱congenital macrogingivae或hereditary gingival fibromatosis，是一種先天性牙齦不明原因肥大，增生的牙齦外型顏色及在顯微鏡底下細胞型態和正常牙齦一樣，只是較為肥大緻密，為attached gingiva的角化牙齦，牙周囊袋深度正常，而且通常在換牙時發生在恆牙，嚴重時甚至會影響恆牙的發育，將恆牙推歪造成齒列不整，肥大的牙齦也不易清潔，容易造成牙齦或牙周炎，因此實行牙齦切除是必要的;先天性牙齦增生造成的因素可能跟遺傳有關，另外口腔衛生不良或有吃癲險藥物的患者也會有同樣的情形，另外不可忽視的原因還有先天血液疾病如白血病及地中海貧血也有牙齦增生的案例，因此不明原因的牙齦增生，除了將牙齦切除治療外，最重要的是要找出原因，才容易根治，避免引發其他併發症。
除了治療引發牙齦增生的病因外，牙齦肥大目前最有效的治療方式，還是施行牙齦切除術，傳統方式由於必須局部麻醉，並施以大範圍的牙齦切除及縫合，術後病患常會疼痛不已，也需花很多心思照料傷口，通常這類病患年紀都較小，介於6~9歲，因此使用傳統手術方式，配合度不但困難，需要全身麻醉，萬一復發，也可能需要再次切除，加深幼小病患的恐懼;因此使用Er:YAG及Er,Cr:YSGG不失為一個可以較少疼痛治療的選擇。

方法及材料
雷射設備及設定
1. Er:YAG: 雅仕 Lite-Touch soft tissue mode 4~5W， 40~50Hz (固定100mJ/per Hz)50% water。
2. Er,Cr:YSGG: 博而美 Water Laser 1.5~2W water 30%， air 20% 25Hz。
某些大範圍切除會使用表面麻醉gel。
切除後會使用 1W no water作coagulation。
術後並給250mg Panadol Q6HPRN疼痛時服用，及傷口衛教，使 Chlorhexidine 0.2%漱口

案例
男性 六歲 於民國95-08-22前來求診。
主訴:上下牙齦腫大已經一年多，不會疼痛。
無特別病史及全身性系統疾病，半年多前有吃過補身體的中藥，已停藥半年。

口內情形照片：	X光片檢查：除乳牙蛀牙外並無其他異常。

初步診斷為不明原因之先天性牙齦增生。 因懷疑有其他疾病引起，因此建議轉診至大醫院檢查。
病患於95-12-8回診，已於醫院檢查過小兒科及血液腫瘤科皆正常，同時做病理切片，結果為正常角化牙齦細胞，只是細胞厚度較厚。
醫院牙科確定為先天性牙齦增生，因此建議全身麻醉手術切除治療，由於患者父母熟識本診所，擔心醫院手術風險，因此同意在本診所嘗試使用雷射切除來治療。

治療情形
1. 96-10-13第一次使用Er,Cr:YSGG雷射切除治療 由於是第一次切除，為了避免傷口疼痛及避免癒合後長出的牙齦變成無角化牙齦，因此切除範圍及厚度都較小，以利觀察結果，侷限在上顎正中門牙區，並測試病人疼痛情形。

2. 96-12-8第二次使用Er,Cr:YSGG雷射切除治療第二次切除下顎區域，同樣因避免術後疼痛因此切除範圍較 小，結果癒後效果不明顯，且造成牙齦不平整。

3. 97-1-19第三次使用Er,Cr:YSGG雷射切除治療經過兩次的切除，由於術後傷口較不疼痛，且癒合良好，因此第三次切除厚度及範圍都加大。

4. 97-5-3第四次使用Er,Cr:YSGG雷射切除治療, 由於病患口腔清潔不良，有發現有輕微復發情形，因此再次施行雷射切除手術，癒後還算良好。

5. 97-8-12第五次使用Er,Cr:YSGG雷射切除治療發現還在萌發中的牙位#22及#32，#33有復發的情形，特別是#22的顎側，加上病患口腔衛生不良，#22的顎側有嚴重腹發增生的情形，因此針對這兩個區域做切除，但癒後發現#22頰側仍有復發，原因之一可能#22及#32，#33仍在萌發。

6. 98-1-2第六次使用Er,Cr:YSGG雷射切除治療#22除了頰側牙齦嚴重增生，顎側也發現還是有輕微增生的情形，因此針對這個地方施行雷射切除，癒後大致良好。

7. 98-2-3第七次使用Er:YAG Lite Touch Laser切除一個月後回來複檢發現上顎已經恢復正常牙齦外及大小，沒有在復發情形，不過仍需觀察，並切除下顎部分，由於診所新進 Er:YAG雷射，因此使用Lite-touch來切除，除了速度較快，可以切除較厚的厚度，術後傷口有輕微腫脹情形。

8. 99年目前情形: 病患於99年6月初回診,發現下顎仍有復發情形,但比對一開始牙齦腫大的情形,已經改善許多,下顎並再施行使用Lite touch laser牙齦切除術,上顎有些微的切除是針對牙齦外型美觀施行雷射牙齦切除術。

討論
一、使用Er:YAG及Er,Cr:YSGG雷射來切除增生的牙齦有以下好處：
‧由於先天性牙齦增生的病患都很小，因此使用雷射切除可以減少疼痛，術中不需使用麻藥或使用局部表面麻藥，術後有時雖有傷口疼痛但也較輕微較易控制，傷口癒合也較快。
‧萬一有復發的情形，由於切除時較不痛，病患較能接受多次切除。
‧一開始可以小範圍切除，術後也不須縫合。

二、但是也有一些缺點須注意：
‧雷射對於大範圍切除速度仍過慢(和傳統手術刀切除比較)，所需時間較久，有時小病人會較沒有耐性，但由於較不會痛，因此可以彌補這項缺點。
‧術後有時牙齦會有較多微血管，會較易出血，但只要壓迫5~6分鐘即可止血。
‧切除時注意不要切除過厚牙齦組織，雖然似乎只要不要切到periosteum，癒後就會長出正常的attached gingiva，但為避免癒合後無法長出正常角化牙齦的attached gingiva，可分多次切除，避免切除過深，一來也可以減少疼痛，也可加速傷口癒合。

三、本案例使用Lite touch和使用Water laser的差異性：
‧使用Lite touch切除的速度較Water laser快。
‧使用Lite touch切除的傷口較無碳化或蛋白質變性的情形,但是也較容易出血,可是傷口癒後較快。
‧使用Water laser切除病患覺得似乎比Lite touch較不會疼痛。

四、本案例中發現牙齦增生嚴重範圍侷限在前牙，小臼齒有輕微牙齦增生，而大臼齒牙齦正常，為何如此，原因不明，由於該患者於醫院所有的檢查都正常(血液，切片，照會小兒內科，血液科等醫師)，初診半年前有吃過中藥，但也已停藥近半年，只是該患者口腔衛生較不良，因此找不出牙齦增生的原因，但是否只侷限於前牙，由於後牙未萌發，所以也須繼續觀察是否後牙也會引起，和文獻其他案例有些不同(通常是全口恆牙都會有增生情形)。

五、從本案例中發現，仍於”萌發中”的恆牙(牙冠露出部分未超過四分之三)，切除過度增生的牙齦後，仍會有再度復發增生的情形(如案例中#22的牙位)，因此建議萌發較穩定後再施行雷射手術切除，較不會有復發情形，但又會引發另一個問題太晚切除過度增生的牙齦易造成牙齒推擠而產生齒列不整情形，所以只有等萌發後切除，如有齒列不整等全部恆牙萌出後再以齒列矯正治療，也因為恆牙萌發中會有復發的情形，因此治療時間會拉長至恆牙萌出，加上矯正治療，整個療程可能會長達5~6年以上，患者須有耐心配合治療。

六、切除術後由於傷口有時範圍較大，會有術後傷口會有腫脹情形，加上癒合時有時會有granulation tissue出現，但發現如果無復發情形，腫脹情形和granulation tissue都會再萎縮消失成正常的牙齦大小，因此術後如還有腫大情形，不急著再施行手術，先觀察3~6個月，看腫大是否消失或有復發，牙齦是否有恢復成角化牙齦，再決定是否再施行手術。

七、另外術後傷口的照護也需特別注意，除了可以給藥避免疼痛外，傷口清潔也非常重要，可給予Chlorhexidine 0.2%三餐飯後及睡前漱口(牙齒部分仍需使用牙刷清潔)，不然引起牙齦發炎或傷口發炎，癒後復發的機率大增(如慢性牙肉腫)，即使癒合良好，平時牙齦清潔也需做好，不然引起牙齦發炎，仍會有牙齦增生復發的情形，需注意的是，通常這類患者由於牙齦增生覆蓋在牙齒表面，牙齒比較沒有自淨作用，因此口腔清潔會比一般人來的困難，所以須跟患者及家屬特別強調口腔清潔的重要，不然治療效果會不好，另外如果患者有不良咬合習慣(如口呼吸，咬手指頭等)也須一併處理。

結論
先天性牙齦增生使用Er:YAG或Er,Cr:YSGG雷射來施行增生牙齦的切除是一個不錯的方法，但須注意復發的問題及避免切除過多角化牙齦，術後傷口照護及將來矯正治療牙齒排列不正，病患也須能長期配合治療，注意全身系統性疾病等。

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